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Traitement de la pneumocytose sévère des sujets immunodéprimés non infectés par le VIH : L’adjonction d'une corticothérapie est-elle utile ?

Par Pr Louis Jean Couderc

Lemiale V. et al. Adjunctive corticosteroids in non-AIDS patients with severe Pneumocystis jirovecii pneumonia (PIC) : A multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2025 ;13 :800-08

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La pneumocystose (pneumonie à Pneumocystis jirovicii) est un problème important chez les sujets immunodéprimés non infectés par le VIH pour 2 raisons :

  1. Une augmentation du nombre de sujets à risques du fait de l’accroissement du nombre des greffes d’organes et de l’extension de l’usage de molécules induisant un déficit immunitaire pour traiter les maladies hématologiques et carcinomateuses, les pathologies auto-immunes et inflammatoires ;
  2. Le pronostic est sévère avec un taux élevé de mortalité, situé entre 30 à 50% des cas.

L’adjonction de la corticothérapie ayant montré son intérêt pour la pneumocystose sévère des malades du SIDA, il était donc logique d’évaluer s’il en était de même pour la pneumocystose des sujets non-VIH. De nombreuses études rétrospectives avaient été réalisées sur ce thème dont la méta-analyse réalisée par Ding L et al. (Ann Intensive Care, 2020) concluait que la corticothérapie n’était pas efficace pour l’ensemble des cas de pneumocystose non-VIH mais diminuait la mortalité dans le sous-groupe malades ayant une forme sévère.

Les travaux disponibles étant uniquement rétrospectifs, une étude prospective a semblé nécessaire.
Celle-ci, randomisée, en double aveugle, a été menée dans 27 centres français de Réanimation durant 7 ans chez des malades immunodéprimés non-VIH ayant une pneumocystose sévère (définie par une PaO < 60 mmHg à l’air ambiant ou un besoin d’au moins 3L/mn d’O2 nasal pour maintenir une SpO2 > 92%).
La corticothérapie a été administrée à des posologies identiques à celles utilisées pour la pneumocystose du SIDA (méthylprednisolone IV : J1-J5 :30 mg X2/j ; J6-J10 :30mg/j ; J11-J21 :20 mg/j).

Parmi les 466 malades éligibles, 240 ont été exclus ( 79 déjà traités par une corticothérapie >1mg/kg pour leur maladie sous-jacente, et 52 autres avaient un traitement de la pneumocystose depuis plus de 7 jours) conduisant à inclure 226 malades répartis en 2 groupes ( 114 avec placebo, 112 avec corticoïdes).
Deux caractéristiques sont importantes à noter :

  1. Près de la moitié des malades recevaient une corticothérapie pour leur maladie sous-jacente ;
  2. Une minorité, 22%, avaient une prophylaxie de la pneumocystose.

Les causes d’immunodépression étaient réparties similairement entre les 2 groupes : dominées par les hémopathies malignes 34-41%, les tumeurs solides 24-21%, les transplantations d’organe 22-21%. A noter la rareté des déficits immunitaires héréditaires, 3% des cas. 

Les résultats, analysés en intention de traitement, ont montré que à J 28, la mortalité était moindre parmi les malades du groupe corticoïde (21,5%) versus ceux du groupe placebo (32%) mais sans que la différence ne soit significative (p=0.069). Durant les 28 jours suivant la randomisation, une ventilation mécanique a été moins fréquemment nécessaire parmi les malades du groupe corticoïde (10,1%) que chez ceux du groupe placebo (26,1%). La mortalité en réanimation a été moindre dans le groupe placebo (30,8%) que dans le groupe corticoïdes (22,8%). A J 90, la mortalité globale était significativement plus basse (p=0,022) dans le groupe corticoïdes (28%) que dans le groupe placebo (43,2%), avec un HR = 0,59 (0,37-0,93). Des analyses post-hoc dans des groupes prédéfinis ont montré que la corticothérapie était surtout efficace chez les malades indemnes de pathologie maligne (OR=0,38 ; 0,15-0,95)

Les autres paramètres étudiés (durée du séjour hospitalier et du séjour en réanimation, survenue d’une insuffisance rénale aigue, insulinodépendance, infections secondaires) ne différaient pas entre les 2 groupes.

En conclusion, l’adjonction immédiate de la corticothérapie améliore la survie à J 90 des malades immunodéprimés non-VIH traités pour une pneumocystose sévère et les besoins de ventilation mécanique mais sans améliorer significativement leur survie à J 28. L’adjonction de la corticothérapie ne majore pas les complications secondaires. 

L’analyse de sous-groupes de malades selon leur taux de polynucléaires neutrophiles dans le LBA, leur maladie sous-jacente pourrait permettre de mieux préciser les  bénéficiaires de l’adjonction de la corticothérapie. La détermination de la charge en P jirovicii pourrait aussi s’avérer utile comme ceci est suggéré par Shapiro L et al. dans un éditorial laudatif accompagnant le travail de Lemiale.
Il faut noter aussi que les malades recevant une corticothérapie à forte dose >1mg/kg/j lors du diagnostic de pneumocystose ont été exclus, alors qu’il s’agit d’un nombre important de malades à risque.