Newsletter Orkyn' | Décembre 2024

Atteinte interstitielle au cours du DICV

Par le Dr Emilie Catherinot

Communication orale K Warnatz
Papier : B Smits, S Goldacker, soumis 

K Warnatz, spécialisé dans le déficit immunitaire commun variable, ou DICV et travaillant à Fribourg et notamment spécialisé dans ses manifestations pulmonaires a fait une revue de l’atteinte interstitielle. Il a repris sur les données de la littérature et ses données personnelles.

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En effet, une étude européenne multicentrique sur l'atteinte pulmonaire au cours du DICV : STILPAD, a été récemment réalisée, le premier auteur est Bas Smits, elle est en cours de révision.

L'atteinte interstitielle au cours du DICV est habituellement regroupée sous le terme « GLILD » pour granulomatous lymphocytic interstitial lung disease traduisant l'hétérogénéité de l'atteinte au niveau histologique pouvant regrouper une atteinte parenchymateuse et/ou bronchiolaire de type granulome, bronchiolite folliculaire, pneumopathie interstitielle lymphoïde, autre type d'hyperplasie lymphoïde, pneumonie organisée.
L’étude STILPAD a inclus 146 patients avec atteinte interstitielle. Chez les patients avec une atteinte interstitielle, 21% avaient un retentissement fonctionnel sévère, défini par une capacité vitale inférieure à 50% de la théorique. On pouvait noter que chez les patients avec une atteinte légère, défini par une capacité vitale > 75 %, 28 % avec une DLCO normale.  Une DLCO normale n'excluait donc pas une atteinte interstitielle.
Comme retrouvé dans d'autres études antérieures, les patients DICV avec GL ILD avaient le plus souvent des signes de granulomatose et/ou d'hyperplasie lymphoïde extra-thoracique avec une splénomégalie chez 75 % des cas versus 28 % dans une cohorte historique de DICV, une lymphadénopathie chez 61 % versus 26 % respectivement.
Les patients avec GL ILD avaient également d'autres manifestations extra-thoraciques beaucoup plus fréquentes avec une prévalence élevée des cytopénies auto-immune chez 49 % des patients versus 20 %, une atteinte hépatique (de type hyperplasie nodulaire régénérative par exemple) chez 33 %, une atteinte digestive de type entéropathie chez 27 % versus 9 % dans la cohorte historique. 
Un lymphome  compliquait plus fréquemment l'évolution de ces patients, atteignant 10 % de ce sous-groupe versus 3 % de la cohorte historique.
Ils ont cherché à déterminer si sur le plan biologique il existait des signes associés à la GL ILD.
Les patients avaient avec GL ILD avaient plus souvent un déficit complet en IgA, plus souvent une population B mémoire switchée < 2 %. Ils avaient plus rarement un phénotype B normal, plus souvent un excès de CD21low > 10 %. Ils avaient plus souvent un déficit en lymphocytes CD4 naïf < 10 %.
Au cours du suivi, 55 % des patients avait une atteinte progressive, 72 % avaient un retentissement fonctionnel à la fin de l'étude et 34 % avaient une hypoxémie.
K Warnatz a ensuite rappelé les recommandations actuelles sur la prise en charge reprises également dans le papier du Dr Smits en cours de révision. Toutes les recommandations étaient conditionnelles avec un niveau de preuves faible à très faible.

En résumé, il a rappelé la nécessité chez les patients DICV, avec suspicion de GL ILD d'éliminer une infection au cours de l'évaluation diagnostique. En pratique cela conduit à la réalisation d'une fibroscopie bronchique avec LBA.
Sur ce LBA, la réalisation d'une cytométrie peut éventuellement être réalisée pour améliorer le diagnostic de la GL ILD, recommandation conditionnelle avec un très faible niveau de preuve. .
Une histologie pulmonaire est proposée lorsque des diagnostics alternatifs sont toujours suspectés après les premières procédures diagnostiques. Notamment une biopsie pulmonaire doit être réalisée si un lymphome est suspecté.
Il n'y avait pas de relation dans leur étude entre la réalisation d'une biopsie et le pronostic des patients avec GL ILD.
En ce qui concerne les biomarqueurs détaillés plus haut, ils n'étaient pas recommandés en routine pour le diagnostic initial de la GLILD. 
Il rappelait également que ces patients devaient bénéficier d'une prise en charge multidisciplinaire.
Sur le plan thérapeutique, ils avaient rapporté en 2023 l’expérience de la corticothérapie en première ligne chez ces patients (S. Bats, JACI 2023). 
Un poster d'une équipe italienne rapportait l'expérience du rituximab seul (375 mg/m2 x 4 cures) (C Pagnozzi et coll.) chez huit patients. Six avaient une amélioration de la DLCO > 10 %  ou de la capacité vitale à 5 %. 
Les patients eu un Pet-scanner à leur évaluation initiale retrouvant un hypermétabolisme pulmonaire. Il y avait une résolution quasi-complète de la captation FDG chez tous les patients après rituximab. Le suivi médian était de 29,5 mois. Cinq patients avaient nécessité plus d'une séquence de rituximab. Deux patients avaient rechuté 24 et 72 mois après la dernière administration.
Ces données supplémentaires sont bienvenues pour guider la prise en charge qui demeure mal codifiée.